Uw naam en initialen:
Straat+huisnummer:
Postcode:   paardehoofd
Woonplaats: 
Telefoonnummer:  
E-mail adres: 
Bank-/Postbankrekening
Ik betaal een bedrag van: 

  per: 

  kwartaal   half jaar     jaar 

Nog niet betalen!   U ontvangt aan het begin van de door u aangegeven termijn een acceptgirokaart met het door u toegezegde bedrag er op vermeld.
Als u liever per automatische overschrijving betaald, wilt u dit dan hier aangeven.
Wij sturen u dan de benodigde formulieren toe.

Ik wil automatisch betalen per bank per giro  
Opmerking:  

 

Namens alle betrokkenen bij de manege, maar vooral namens onze gehandicapte gasten, hartelijk dank!